中西医结合重症医学 相关资料

插图：第三节 氧债在严重脓毒症患者中的意义严重脓毒症（severe sepsis）及其相关的感染性休克（septic shock）和多脏器功能障碍综合征（multiple Organ dysfunction syndrome，MODS）是当前重症加强治疗病房（ICU）内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要问题之一。严重脓毒症与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征，其血流动力学和氧代谢的复杂性使复苏目标的实现较为困难。在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。经过治疗干预后，血流动力学则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点，而这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是我们要面临和解决的重要问题。严重脓毒症时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于炎症反应过程的始终。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿；组织内有血流的微血管密度下降，无血流和间断血流的微血管比例增加。这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障碍，在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时，炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明确的影响。这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重，加速了休克的进展。血流动力学的监测对严重脓毒症与感染性休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要，其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。鉴于休克的研究已深入细胞和分子生物学水平，休克的复苏已不局限于血压和尿量的监测，关键问题在于有充分的氧供以满足细胞代谢的需要，纠正细胞缺血和恢复细胞能量的贮存。因此，目前应用的休克复苏监测指标多集中在氧代谢等方面。一、传统复苏的监测参数传统评估复苏的参数如血压、心率、尿量、毛细血管充盈状态和皮肤灌注等，是反映灌注充分的指标，但往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，Shoemaker提出这些传统的参数尚不足以列为复苏的最终指标，因为即使复苏患者已达正常血压、尿量和中心静脉压者，

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